DSM-5 och DSM-5-TR: En praktisk guide, ändringar och klinisk användning

Formarse » Utbildning » DSM-5 och DSM-5-TR: En praktisk guide, ändringar och klinisk användning

DSM är den ledande kliniska referensguiden för modern psykisk hälsa , och dess femte upplaga, tillsammans med den reviderade texten, har markerat en vändpunkt i klinisk praxis. Med DSM-5 (2013) och DSM-5-TR (reviderad text) förfinade APA kriterierna, omorganiserade kategorier och uppdaterade språket för att anpassa diagnosen till evidens och sociokulturella realiteter.

Manualen är långt ifrån ett statiskt dokument utan har införlivat betydande förändringar sedan DSM-IV-TR. Från att överge det multiaxiala systemet till att inkludera långvarig sorgesyndrom i DSM-5-TR , har målet varit att förfina diagnostisk noggrannhet och underlätta en tydligare användning för kliniker och forskare.

Vad är DSM-5 och vad är det till för?

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) är en guide som utvecklats av American Psychiatric Association och som definierar kriterier och koder för att identifiera, klassificera och kommunicera psykiska störningar bland yrkesverksamma. I USA är den den ledande auktoriteten för diagnos, klinisk praxis , försäkring och rättsmedicin.

Den femte upplagan , som publicerades den 18 maj 2013, ersatte DSM-IV-TR (2000) och införde den arabiska numreringen (DSM-5 istället för V), förutom att vara utformad som ett "levande dokument" för att underlätta ytterligare revisioner, såsom den av DSM-5-TR.

DSM-5 är uppbyggd i tre huvudavsnitt: Avsnitt I (Grundläggande och användning), Avsnitt II (Kriterier och koder) och Avsnitt III (Mått och framväxande modeller) . Den innehåller riktlinjer för klinisk och forensisk användning, alternativa förslag (t.ex. personlighetskonceptualisering), dimensionella mått och kulturell formulering.

Huvuddiagnosgrupperna i DSM-5

Manualen grupperar störningar efter utvecklingsstadium, symtomatologi och kliniskt förlopp. Huvudavsnitten omfattar neurologiska utvecklingsstörningar samt affektiva, psykotiska och ångeststörningar med mera.

• Neuropsykiatriska störningar.
• Spektrum av schizofreni och andra psykotiska störningar.
• Bipolär sjukdom och relaterade störningar.
• Depressiva störningar.
• Ångeststörningar.
• Tvångssyndrom och relaterade störningar.
• Trauma- och stressrelaterade störningar.
• Dissociativa störningar.
• Somatiska symtomstörningar och relaterade störningar.
• Ät- och matintagsstörningar.
• Utsöndringsstörningar.
• Sömn-vakenhetsstörningar.
• Sexuella dysfunktioner.
• Könsdysfori.
• Störande, impulskontroll- och beteendestörningar.
• Substansrelaterade störningar och beroendesjukdomar.
• Neurokognitiva störningar.
• Personlighetsstörningar.
• Parafila störningar.
• Andra psykiska störningar och andra problem som kan vara föremål för klinisk uppmärksamhet.

Från DSM-IV-TR till DSM-5: Viktiga förändringar per domän

Förändringarna 2013 var inte bara kosmetiska. Det förekom omplaceringar, namnbyten, nya specifikationer och justeringar av kriterier som påverkade ett flertal kategorier.

Neuroutveckling och kommunikation

Termen "psykisk utvecklingsstörning" fick ge vika för intellektuell funktionsnedsättning (intellektuell utvecklingsstörning) . Inom kommunikation integrerades fonologiska störningar och stamning i kommunikationsstörningar (språk, talljud, flyt i barndomen och en ny social eller pragmatisk kommunikationsstörning). En underkategori av motoriska störningar lades till (koordination, stereotypa rörelser och tics som Tourettes syndrom).

Inom autismspektrumet förenades Aspergers syndrom, desintegrativ störning i barndomen och PDD-NOS under autismspektrumstörningar, med betoning på en dimensionell syn på symtom.

Schizofrenispektrum och psykotiska störningar

Alla subtyper av schizofreni (paranoid, desorganiserad, kataton, odifferentierad och residual) togs bort på grund av deras låga kliniska användbarhet. Schizoaffektiv sjukdom kräver minst en större sinnesstämningsepisod och att kriterium A för schizofreni uppfylls för det mesta.

Det skedde en revidering av vanföreställningsstörningen och absorption av den delade vanföreställningsstörningen. Katatoni kräver nu 3 av 12 psykomotoriska tecken och kan fungera som en specificerare hos depressiva, bipolära och psykotiska patienter, eller bero på ett annat medicinskt tillstånd.

Bipolaritet och depressiva störningar

Specifikatorn "med blandade symtom" lades till för bipolär I, II, ospecificerad och egentlig depression. Användningen av ångestsymtom som specifikator introducerades också för bipolär och depressiv sjukdom.

Inom de depressiva störningarna togs undantaget för sorg bort från DSM-IV, störande humörregleringsstörning införlivades för personer under 18 år, premenstruell dysfori erkändes officiellt och dystymi blev ihållande depressiv störning.

Ångeststörningar

Kravet att personen skulle uppfatta rädslan som överdriven togs bort ; minimiperioden på sex månader gäller nu för alla åldrar. Panikattack blev en övergripande specifikation.

Panikångest och agorafobi separerades , och subtyperna av fobier blev specificerande. Vid social ångest ändrades "generaliserad" till "endast prestationsångest " . Separationsångest och selektiv mutism omklassificerades till ångeststörningar.

OCD och relaterade störningar

Ett specifikt kapitel skapades som omfattar OCD, hamstring, exkoriation , substans-/medicininducerade störningar och störningar orsakade av andra medicinska tillstånd. Trikotillomani flyttades hit från impulskontrollstörningar.

Kroppsdysmorfisk störning omfattade repetitiva beteenden/mentala handlingar och insiktsspecifikationer (bra, dålig, frånvarande/med vanföreställningar). Andra specificerade och ospecificerade OCD och relaterade störningar definierades.

Trauma och stressfaktorer

PTSD ändrades från 3 till 4 kriteriegrupper, med specifika kriterier för barn ≤6 år . Kriterium A justerades och A2 (subjektiv emotionell respons) togs bort på grund av låg prediktiv validitet.

Reaktiv anknytningsstörning och hämmad social engagemangsstörning separerades . Anpassningsstörningar omkonceptualiserades som stressresponssyndrom.

Dissociativa

Depersonaliseringsstörning blev depersonaliserings-/derealisationsstörning , och dissociativ fuga blev en specificerare för amnesi. Vid dissociativ identitetsstörning utökades kriterierna till att omfatta possessionfenomen och funktionella neurologiska symtom, och observerbarheten av identitetsövergångar gjordes tydlig.

Somatiska och relaterade symtom

De tidigare somatoforma sjukdomarna döptes om till somatiska symtom och relaterade sjukdomar . Somatisering och den odifferentierade somatoformen slogs samman till somatisk symtomstörning , som fokuserar mer på positiva symtom och associerade kognitioner/affekter/beteenden.

Psykologiska faktorer som påverkar andra medicinska tillstånd lades till , och kriterierna för konversionsstörning justerades . Kronisk smärta kan diagnostiseras inom dessa ramar eller som en anpassningsstörning.

Mat och intag

Pica och ruminering kan diagnostiseras i alla åldrar. Hetsätningsstörning erkändes officiellt, och den obligatoriska frekvensen för bulimi och hetsätning ändrades till ≥1 per vecka i 3 månader.

Vid anorexia nervosa eliminerades kravet på amenorré . "Spädbarns-/barndomsmatningsstörning" ändrades till undvikande/restriktivt födointag med bredare kriterier.

Utsöndring och andra klassificeringsändringar

I vissa avsnitt skedde inga väsentliga förändringar, men gamla kategorier ”barndom/tidig barndom/ungdom” omordnades, med flera kvarstående som autonoma kategorier i DSM-5.

Sömn-vakenhet

Kategorierna ”sömnstörningar på grund av psykisk störning” eller ”medicinsk sjukdom” försvann. Primär insomni döptes om till insomnisjukdom; narkolepsi separerades från de andra hypersomnierna.

Tre sömnrelaterade andningsstörningar lades till (obstruktiv sömnapné/hypopné, central sömnapné och sömnrelaterad hypoventilation). Dygnsrytmer utökades (avancerat stadium, oregelbunden sömn-vakenhetscykel och icke-24-timmars sömn-vakenhetscykel), och jetlag togs bort . REM-sömnbeteende och restless legs-syndrom lades till som separata kategorier.

Sexuella dysfunktioner

Könsspecifika dysfunktioner skapades; hos kvinnor kombinerades begär och upphetsning i kvinnlig sexuell intresse-/upphetsningsstörning. De flesta kräver ungefär 6 månaders varaktighet och exakta svårighetsgradskrav.

Genito-pelvisk smärta/penetrationsstörning (som sammansmälter dyspareuni och vaginism) lades till , och sexuell aversionsstörning togs bort . Specifikatorer förenklades till "livslång/förvärvad" och "generaliserad/situationsbetingad"; subtyper för medicinsk sjukdom eller psykologiska/blandade faktorer togs bort.

Könsdysfori

Termen "könsidentitetsstörning" ersattes av " könsdysfori ", med kriterier baserade på utvecklingsstadier (barn, ungdomar och vuxna) och utan subtyper baserade på sexuell läggning.

Kriterier kombinerades och omskrivs för att bättre återspegla erfarenheter i syfte att minska stigmatisering och anpassa språket till facklitteratur.

Störande, impulskontroll och beteende

Störningar som oppositionell trotssyndrom och uppförandestörning inkluderades ; från impulskontrollstörningar kom intermittent explosivt syndrom, kleptomani och pyromani . Antisocial personlighetsstörning listades i detta kapitel och även i personlighetavsnittet.

Oppositionell trotssyndrom kännetecknas av ilska/irritabilitet, trotsig attityd/argument och hämndlystnad , med anteckningar om frekvens och svårighetsgrad. Intermittent explosivt syndrom möjliggör diagnos från 6 års ålder utan fysiska utbrott, med nya kriterier för frekvens och funktionell/juridisk påverkan.

Substanser och beroenden

Missbruk och beroende förenades till specifika substansbruksstörningar, där "återkommande juridiska problem" togs bort och intensivt begär lades till . Svårighetsgraden blev beroende av antalet uppfyllda kriterier.

Tobak och patologiskt spelberoende lades till (det senare i avsnittet om beroenden). Kriterier för avhållsamhet från cannabis och koffein inkluderades , nya remissionskriterier lades till och diagnosen blandmissbruk togs bort (nu är substansen/substanserna specificerade).

Neurokognitiv

Tidigare demenssjukdomar och minnesförluster omdefinierades som allvarliga och milda neurokognitiva störningar , med väldefinierade kognitiva domäner och kriterier separerade efter etiologi (inklusive substans-/läkemedelsinducerade och ospecificerade former).

personlighet

Personlighetsstörningar placerades på samma axel som andra medicinska störningar och diagnoser, med bibehållna 10 klassiska typer . Debatten mellan kategoriska och dimensionella modeller betonades på grund av heterogenitet och symtomatisk överlappning.

Parafila personer

Manualen skiljer mellan parafilier (beteenden) och parafila störningar (när kriterierna A är uppfyllda och negativa konsekvenser B uppstår). Specifikationerna " i en kontrollerad miljö " och " i full remission " har lagts till.

Klinisk användning: när det används, hur det utvärderas och vad man kan förvänta sig

DSM används för att bedöma symtom och beteenden vid psykologiska och psykiatriska konsultationer, i syfte att fastställa korrekta diagnoser som vägleder behandlingen.

Under bedömningen följer den professionella personen en klinisk vägledning baserad på manualen och kombinerar intervju, observation och, om lämpligt, psykometriska tester . De söker allmän information (livsstil, kontext), analyserar kognitiva svar och emotionella reaktioner och upptäcker eventuella fysiologiska förändringar med psykologisk grund.

Processen innefattar vanligtvis en intervju i en bekväm miljö där bakgrund, förlopp, riskfaktorer och funktionsförmåga utforskas . Efter den inledande bedömningen formuleras en diagnos och nästa terapeutiska steg planeras.

Diagnostiska intervjuer utgör inga risker för patienten. Psykologi och psykiatri är de specialiteter som oftast använder manualen, som har förmågan att skilja symptom av psykiskt ursprung från medicinska orsaker eller andra faktorer.

Debatt och kritik kring DSM-5

Den femte upplagan utsattes för kritik både före och efter publiceringen. Det noterades att vissa revideringar saknade solidt empiriskt stöd , att interbedömarreliabiliteten för flera diagnoser var begränsad och att vissa avsnitt kunde vara förvirrande eller motsägelsefulla.

Läkemedelsindustrins potentiella inflytande och intressekonflikter mellan samarbetspartners väckte också oro . Dessa invändningar ledde till formella reformpetitioner undertecknade av psykiatriska organisationer, där man varnade för risken att medikalisera kategorier med terapeutisk effekt utan tillräcklig grund.

DSM-5-TR: Vad den reviderade texten bidrar med

DSM-5-TR är inte en ny utgåva, utan en systematisk revidering av texten som publicerats efter ett decennium av ackumulerad evidens sedan 2013. Den är redigerad av mer än tvåhundra experter och uppdaterar statistik om prevalens , förlopp, riskfaktorer, diagnostiska markörer och associerade egenskaper.

Den introducerar också ett nytt avsnitt om introduktion och användning av manualen , dussintals koduppdateringar (mer än 50, anpassade till ICD-10-CM) och en större betoning på sociokulturella faktorer , inklusive beaktande av effekterna av rasism och diskriminering på psykisk hälsa.

Kriterieuppdatering och nya entiteter i DSM-5-TR

Omkring 70 diagnostiska kriterier granskades för att förfina klinisk sensitivitet och specificitet, med hänsyn till individuell variation och dimensionella tillvägagångssätt vid tillstånd som depression eller bipolär sjukdom.

DSM-5-TR omfattar långvarig sorg , med stöd av ackumulerad evidens och klinisk erfarenhet: intensiv och ihållande sorg (≥12 månader) med nästan daglig längtan eller upptagenhet med den avlidne, vilket överskrider sociokulturella normer och avsevärt försämrar det dagliga livet. Den syftar inte till att patologisera normal sorg, utan snarare till att identifiera fall som kräver specialiserad intervention.

Koder för självmordsbeteende och icke-suicidalt självskadebeteende lades också till , vilka kan användas av alla yrkesverksamma utan behov av ytterligare diagnoser, i syfte att tydligare registrera, övervaka och förebygga risker.

Dessutom återinfördes den ospecificerade affektiva störningen , vilket är användbart när den kliniska presentationen inte helt uppfyller kriterierna för bipolär eller depressiv sjukdom, vilket gör att diagnosen kan justeras för komplexa fall och behandlingar kan anpassas.

Mer inkluderande och precis terminologi

Den reviderade texten utvecklar ytterligare ett mer respektfullt och inkluderande språk . Förändringar som ” intellektuell utvecklingsstörning ” (tidigare intellektuell funktionsnedsättning) och ” funktionell neurologisk symtomstörning ” (tidigare konversion) konsolideras, och inom farmakologin föredras ” antipsykotisk ” eller ”D2-blockerande medel” framför ”neuroleptikum”.

Inom könsdysfori främjas kulturellt känsliga termer, tillsammans med nya specifikationer som fångar nyanser av transupplevelsen och ett ersättning av uttryck: till exempel ”upplevt kön” istället för ”önskat kön” eller ” könsbekräftande medicinsk procedur ” istället för ”könskorsning”. Termen ”man/kvinna tilldelad vid födseln” föredras också för att erkänna komplexiteten i identitetsbanor.

Skillnader mellan DSM-5-TR och ICD-10-CM

Båda verktygen delar kompatibla koder, men skiljer sig åt i syfte och detaljnivå. DSM-5-TR prioriterar kliniska kriterier och riktlinjer för användning i praktik och forskning, med ytterligare innehåll om prevalens, förlopp och risk.

ICD -10-CM (WHO) täcker alla sjukdomar med fokus på global standardisering och hälsostatistik . Dess beskrivningar är mer koncisa och inriktade på kodning och administrativ hantering. DSM-5-TR anpassar kodningen till en mer detaljerad klinisk metod och stärker kulturell och könsmässig känslighet.

Redigering, översättning och redaktionella anteckningar

Originalutgåvan av DSM-5 publicerades på engelska den 18 maj 2013 av American Psychiatric Association, med 947 sidor i både tryckt och elektroniskt format. Den spanska översättningen publicerades 2014 (Editorial Médica Panamericana) , och den reviderade texten DSM-5-TR publicerades 2022, även tillgänglig på spanska.

Manualen utformades som en levande resurs , med iterationer som integrerar nya bevis, kodningsändringar och språkförbättringar för att stödja rigorös och aktuell klinisk praxis.

Denna översikt tydliggör att den nuvarande DSM har utvecklats för att kombinera vetenskap med klinisk och kulturell känslighet: tydligare kriterier, noggrann terminologi och kodningsverktyg till förmån för bättre underbyggda diagnoser och behandlingar som är mer anpassade till individer.