DSM-5 a DSM-5-TR: Praktický průvodce, změny a klinické využití

Formarse » Educación » DSM-5 a DSM-5-TR: Praktický průvodce, změny a klinické využití

DSM je přední klinická referenční příručka pro moderní duševní zdraví a její páté vydání spolu s revidovaným textem znamenalo zlom v klinické praxi. S DSM-5 (2013) a DSM-5-TR (revidovaný text) APA zpřesnila kritéria, reorganizovala kategorie a aktualizovala formulaci tak, aby diagnóza odpovídala důkazům a sociokulturní realitě.

Manuál zdaleka není statickým dokumentem, ale od DSM-IV-TR prošel podstatnými změnami. Od opuštění multiaxiálního systému až po zahrnutí poruchy prodlouženého úmrtí blízké osoby do DSM-5-TR bylo cílem zlepšit diagnostickou přesnost a usnadnit jeho srozumitelnější používání lékaři a výzkumníky.

Co je DSM-5 a k čemu slouží?

Diagnostický a statistický manuál duševních poruch (DSM) je průvodce vypracovaný Americkou psychiatrickou asociací, který definuje kritéria a kódy pro identifikaci, klasifikaci a sdělování duševních poruch odborníkům. Ve Spojených státech je přední autoritou v oblasti diagnostiky, klinické praxe , pojišťovnictví a forenzní vědy.

Páté vydání , publikované 18. května 2013, nahradilo DSM-IV-TR (2000) a zavedlo arabské číslování (DSM-5 místo V). Kromě toho bylo koncipováno jako „živý dokument“ pro usnadnění dalších revizí, jako je například revize DSM-5-TR.

DSM-5 je strukturován do tří hlavních částí: Část I (Základy a použití), Část II (Kritéria a kódy) a Část III (Míra a vznikající modely) . Zahrnuje pokyny pro klinické a forenzní použití, alternativní návrhy (např. konceptualizace osobnosti), dimenzionální měřítka a kulturní formulaci.

Hlavní diagnostické skupiny DSM‑5

Manuál seskupuje poruchy podle vývojového stádia, symptomatologie a klinického průběhu. Hlavní části zahrnují neurovývojové poruchy, afektivní, psychotické, úzkostné poruchy a mnoho dalších.

• Neurovývojové poruchy.
• Spektrum schizofrenie a dalších psychotických poruch.
• Bipolární porucha a související poruchy.
• Depresivní poruchy.
• Úzkostné poruchy.
• Obsedantně-kompulzivní porucha a související poruchy.
• Poruchy související s traumatem a stresem.
• Disociativní poruchy.
• Somatické symptomatické poruchy a související poruchy.
• Poruchy příjmu potravy a stravování.
• Poruchy vylučování.
• Poruchy spánku a bdění.
• Sexuální dysfunkce.
• Genderová dysforie.
• Rušivé poruchy, poruchy kontroly impulzů a chování.
• Poruchy související s užíváním návykových látek a návykové poruchy.
• Neurokognitivní poruchy.
• Poruchy osobnosti.
• Parafilní poruchy.
• Jiné duševní poruchy a další problémy, které mohou být předmětem klinické pozornosti.

Od DSM-IV-TR k DSM-5: Klíčové změny podle domény

Změny v roce 2013 nebyly pouze kosmetické. Došlo k přemístění, přejmenování, novým specifikacím a úpravám kritérií, které ovlivnily řadu kategorií.

Neurovývoj a komunikace

Termín „mentální retardace“ ustoupil termínu mentální postižení (porucha intelektuálního vývoje) . V komunikaci byly fonologické poruchy a koktání integrovány do poruch komunikace (jazyk, řečové zvuky, plynulost v dětství a nová porucha sociální nebo pragmatické komunikace). Byla přidána podkategorie motorických poruch (koordinace, stereotypní pohyby a tiky, jako je Tourettův syndrom).

V autistickém spektru byly Aspergerův syndrom, dětská dezintegrační porucha a PDD-NOS sjednoceny pod poruchami autistického spektra s důrazem na dimenzionální pohled na symptomy.

Schizofrenie a psychotické poruchy

Všechny podtypy schizofrenie (paranoidní, dezorganizovaná, katatonická, nediferencovaná a reziduální) byly vyřazeny z důvodu jejich nízké klinické užitečnosti. Schizoafektivní porucha vyžaduje alespoň jednu závažnou epizodu změny nálady a po většinu času splnění kritéria A pro schizofrenii.

Došlo k revizi poruchy s bludy a absorpci sdílené poruchy s bludy. Katatonie nyní vyžaduje 3 z 12 psychomotorických příznaků a může sloužit jako specifikátor u depresivních, bipolárních a psychotických pacientů nebo být způsobena jiným zdravotním stavem.

Bipolární a depresivní poruchy

K bipolárním poruchám I. a II. typu, nespecifikovaným a závažným depresivním poruchám byl přidán specifikátor „se smíšenými příznaky“ . Použití úzkostných symptomů jako specifikátoru bylo také zavedeno pro bipolární a depresivní poruchy.

U depresivních poruch bylo z DSM-IV odstraněno vyloučení pro úmrtí blízké osoby , pro osoby mladší 18 let byla zahrnuta porucha disruptivní regulace nálady , premenstruační dysforická porucha byla oficiálně uznána a dystymie se stala perzistující depresivní poruchou.

Úzkostné poruchy

Požadavek, aby daná osoba rozpoznala strach jako nadměrný, byl zrušen ; minimální doba trvání šesti měsíců nyní platí pro všechny věkové kategorie. Panická ataka se stala průřezovým specifikátorem.

Panická porucha a agorafobie byly odděleny a podtypy fobií se staly specifikátory. V sociální úzkosti se „generalizovaná“ změnila na „pouze výkonnostní “ . Separační úzkost a selektivní mutismus byly překlasifikovány na úzkostné poruchy.

OCD a související poruchy

Byla vytvořena samostatná kapitola, která zahrnuje OCD, hromadění věcí, exkoriace , poruchy vyvolané užíváním návykových látek/léků a poruchy způsobené jinými zdravotními stavy. Trichotillomanie sem byla přesunuta z poruch kontroly impulzů.

Tělesná dysmorfická porucha zahrnovala opakující se chování/mentální akty a specifikátory vhledu (dobrý, špatný, chybějící/s bludnými přesvědčeními). Byly definovány další specifikované a nespecifikované OCD a související poruchy.

Trauma a stresory

PTSD se změnila ze 3 na 4 skupiny kritérií, se specifickými kritérii pro děti ≤ 6 let . Kritérium A bylo upraveno a A2 (subjektivní emoční reakce) bylo odstraněno z důvodu nízké prediktivní validity.

Reaktivní porucha vazby a porucha sociální angažovanosti s dezinhibicí byly odděleny . Poruchy adaptace byly rekonceptualizovány jako syndromy stresové reakce.

Disociativa

Depersonalizační porucha se stala depersonalizační/derealizační poruchou a disociativní fuga se stala specifikátorem amnézie. U disociativní poruchy identity byla kritéria rozšířena o fenomén posedlosti a funkční neurologické symptomy a pozorovatelnost přechodů identity byla explicitně stanovena.

Somatické a související příznaky

Dřívější somatoformní poruchy byly přejmenovány na somatické symptomy a související poruchy . Somatizace a nediferencovaná somatoformní forma byly sloučeny do somatické symptomatické poruchy , která se více zaměřuje na pozitivní symptomy a související kognice/afekty/chování.

Byly přidány psychologické faktory ovlivňující další zdravotní stavy a upravena kritéria pro konverzní poruchu . Chronickou bolest lze diagnostikovat v rámci těchto rámců nebo jako adaptační poruchu.

Jídlo a příjem

Pika a ruminace lze diagnostikovat v jakémkoli věku. Porucha záchvatovitého přejídání byla oficiálně uznána a požadovaná frekvence pro bulimii a záchvatovité přejídání byla změněna na ≥1 týdně po dobu 3 měsíců.

U mentální anorexie byl požadavek na amenoreu zrušen . „Porucha příjmu potravy u kojenců/dětství“ byla změněna na vyhýbavý/restriktivní příjem potravy s širšími kritérii.

Vylučování a další změny klasifikace

V některých částech nedošlo k žádným podstatným změnám, ale staré kategorie „dětství/rané dětství/dospívání“ byly přeskupeny, přičemž několik z nich zůstalo v DSM-5 jako autonomní kategorie.

Spánek a bdění

Kategorie „poruchy spánku způsobené duševní poruchou“ nebo „onemocnění“ zmizely. Primární insomnie byla přejmenována na insomnii; narkolepsie byla oddělena od ostatních hypersomnií.

Byly přidány tři poruchy dýchání související se spánkem (obstrukční spánková apnoe/hypopnoe, centrální spánková apnoe a hypoventilace související se spánkem). Byly rozšířeny cirkadiánní rytmy (pokročilý typ, nepravidelný cyklus spánku a bdění a ne24hodinový cyklus spánku a bdění) a byl odstraněn jet lag . REM spánkové chování a syndrom neklidných nohou byly přidány jako samostatné kategorie.

Sexuální dysfunkce

Byly vytvořeny dysfunkce specifické pro pohlaví; u žen se touha a vzrušení kombinovaly v poruše sexuálního zájmu/vzrušení u žen. Většina z nich vyžaduje trvání přibližně 6 měsíců a přesné specifikace závažnosti.

Byla přidána genito-pelvická bolest/porucha penetrace (slučející dyspareunie a vaginismus) a byla odstraněna porucha sexuální averze . Specifikátory byly zjednodušeny na „celoživotní/získaná“ a „generalizovaná/situační“; byly odstraněny podtypy pro zdravotní onemocnění nebo psychologické/smíšené faktory.

Genderová dysforie

Termín „porucha genderové identity“ byl nahrazen termínem „ genderová dysforie “ s kritérii založenými na vývojových stádiích (děti, dospívající a dospělí) a bez podtypů založených na sexuální orientaci.

Kritéria byla sloučena a přepracována tak, aby lépe odrážela zkušenosti, s cílem omezit stigmata a sladit jazyk s odbornou literaturou.

Rušivé, impulzivní a poruchové chování

Zahrnuty byly poruchy jako opozičně-vzdorovitá porucha a porucha chování ; z poruch kontroly impulzů se rozvinula intermitentní explozivní porucha, kleptománie a pyrománie . Antisociální porucha osobnosti byla uvedena v této kapitole i v části o osobnosti.

Opozičně vzdorovitá porucha je charakterizována hněvem/podrážděností, vzdorovitým postojem/hádkami a pomstychtivostí s poznámkami o četnosti a závažnosti. Intermitentní explozivní porucha umožňuje diagnózu od 6 let bez fyzických výbuchů s novými kritérii pro četnost a funkční/právní dopad.

Látky a závislosti

Zneužívání a závislost byly sjednoceny do specifických poruch užívání návykových látek, přičemž byly odstraněny „opakující se právní problémy“ a přidána intenzivní touha . Závažnost se stala závislou na počtu splněných kritérií.

Byly přidány informace o tabáku a patologickém hráčství (druhé zmíněné v sekci závislostí). Byla zahrnuta kritéria pro abstinenci od konopí a kofeinu , byly přidány nové specifikace remise a byla odstraněna diagnóza zneužívání více látek (nyní jsou specifikovány jednotlivé látky).

Neurokognitivní

Dřívější demence a amnézie byly nově definovány jako závažné a mírné neurokognitivní poruchy s dobře definovanými kognitivními doménami a kritérii oddělenými podle etiologie (včetně forem vyvolaných látkami/léky a nespecifikovaných forem).

Osobnost

Poruchy osobnosti byly zařazeny na stejnou osu jako jiné zdravotní poruchy a diagnózy, přičemž bylo zachováno 10 klasických typů . Debata mezi kategoriálními a dimenzionálními modely byla zdůrazněna kvůli heterogenitě a symptomatickému překrývání.

Parafilové

Manuál rozlišuje mezi parafiliemi (chováním) a parafilními poruchami (když jsou splněna kritéria A a dochází k negativním důsledkům B). Byly přidány specifikace „ v kontrolovaném prostředí “ a „ v plné remisi “.

Klinické použití: kdy se používá, jak se hodnotí a co očekávat

DSM se používá k posouzení symptomů a chování v rámci psychologických a psychiatrických konzultací za účelem stanovení přesných diagnóz, které vedou léčbu.

Během hodnocení se odborník řídí klinickým průvodcem založeným na manuálu a kombinuje rozhovor, pozorování a v případě potřeby psychometrické testy . Zjišťuje obecné informace (životní styl, kontext), analyzuje kognitivní a emoční reakce a odhaluje možné fyziologické změny s psychologickým podkladem.

Proces obvykle zahrnuje pohovor v příjemném prostředí, kde se zkoumá pozadí, průběh, rizikové faktory a fungování pacienta . Po úvodním vyšetření je formulována diagnóza a naplánovány další terapeutické kroky.

Diagnostické rozhovory nepředstavují pro pacienta žádná rizika. Psychologie a psychiatrie jsou specializace, které tuto příručku nejčastěji používají, jelikož dokáže rozlišit symptomy duševního původu od zdravotních příčin nebo jiných faktorů.

Debata a kritika kolem DSM-5

Páté vydání bylo předmětem kritiky jak před svým vydáním, tak i po něm. Bylo zjištěno, že některé revize postrádaly solidní empirickou podporu , že inter-ratelingová spolehlivost některých diagnóz byla omezená a že některé části mohly být matoucí nebo protichůdné.

Obavy vyvolal také potenciální vliv farmaceutického průmyslu a střet zájmů mezi spolupracovníky . Tyto námitky vedly k formálním reformním peticím podepsaným organizacemi zabývajícími se duševním zdravím, které varovaly před rizikem medikalizace kategorií s terapeutickým dopadem bez dostatečného podkladu.

DSM-5-TR: Co přináší revidovaný text

DSM-5-TR není novým vydáním, ale systematickou revizí textu publikovaného po deseti letech shromažďování důkazů od roku 2013. Text, editovaný více než dvěma sty odborníky, aktualizuje statistiky o prevalenci , průběhu, rizikových faktorech, diagnostických markerech a souvisejících charakteristikách.

Zavádí také novou část Úvod a použití manuálu , desítky aktualizací kódování (více než 50, přizpůsobených ICD-10-CM) a větší důraz na sociokulturní faktory , včetně zohlednění dopadů rasismu a diskriminace na duševní zdraví.

Aktualizace kritérií a nové entity v DSM-5-TR

Bylo přezkoumáno přibližně 70 diagnostických kritérií za účelem upřesnění klinické citlivosti a specificity, s ohledem na individuální variabilitu a dimenzionální přístupy u stavů, jako je deprese nebo bipolární porucha.

DSM-5-TR zahrnuje prodlouženou poruchu zármutku , podpořenou nashromážděnými důkazy a klinickými zkušenostmi: intenzivní a přetrvávající zármutek (≥12 měsíců) s téměř každodenní touhou nebo posedlostí zesnulým, který překračuje sociokulturní normy a významně narušuje každodenní život. Neklade si za cíl patologizovat normální zármutek, ale spíše identifikovat případy, které vyžadují specializovanou intervenci.

Byly také přidány kódy pro sebevražedné chování a sebepoškozování nesouvisející se sebevraždou , které může použít jakýkoli odborník bez nutnosti dalších diagnóz, s cílem jasněji zaznamenávat, monitorovat a předcházet rizikům.

Kromě toho byla znovu zařazena nespecifikovaná porucha nálady , což je užitečné, pokud klinický obraz plně neodpovídá kritériím bipolární nebo depresivní poruchy, což umožňuje úpravu diagnózy ve složitých případech a personalizaci léčby.

Obsáhlejší a přesnější terminologie

Revidovaný text dále rozvíjí respektnější a inkluzivnější jazyk . Změny jako „ porucha intelektuálního vývoje “ (dříve mentální postižení) a „ porucha funkčních neurologických symptomů “ (dříve konverze) jsou konsolidovány a ve farmakologii se upřednostňuje termín „ antipsychotikum “ nebo „blokátor D2 receptorů“ před termínem „neuroleptikum“.

V genderové dysforii se propagují kulturně citlivé termíny spolu s novými specifikátory, které zachycují nuance trans zkušenosti , a nahrazují se výrazy: například „zkušené pohlaví“ místo „požadované pohlaví“ nebo „ gender potvrzující lékařský zákrok “ místo „cross-sex“. Termín „muž/žena přiřazená při narození“ je také upřednostňován, aby se uznala složitost trajektorií identity.

Rozdíly mezi DSM-5-TR a ICD-10-CM

Oba nástroje sdílejí kompatibilní kódy, ale liší se účelem a úrovní detailů. DSM-5-TR upřednostňuje klinická kritéria a pokyny pro použití v praxi a výzkumu s dalším obsahem o prevalenci, průběhu a riziku.

MKN -10-CM (WHO) pokrývá všechny nemoci se zaměřením na globální standardizaci a zdravotní statistiku . Její popisy jsou stručnější a zaměřené na kódování a administrativní řízení. DSM-5-TR přizpůsobuje kódování podrobnějšímu klinickému přístupu a posiluje kulturní a genderovou citlivost.

Editace, překlad a redakční poznámky

Původní vydání DSM-5 bylo vydáno v angličtině 18. května 2013 Americkou psychiatrickou asociací na 947 stranách v tištěné i elektronické podobě. Španělský překlad vyšel v roce 2014 (Editorial Médica Panamericana) a revidovaný text DSM-5-TR byl vydán v roce 2022 a je k dispozici také ve španělštině.

Manuál byl koncipován jako živý zdroj s iteracemi, které integrují nové důkazy, změny kódování a jazyková vylepšení pro podporu přísné a aktuální klinické praxe.

Tento přehled jasně ukazuje, že současný DSM se vyvinul tak, aby kombinoval vědu s klinickou a kulturní citlivostí: jasnější kritéria, pečlivá terminologie a kódovací nástroje ve službách lépe podložených diagnóz a léčby lépe přizpůsobené jednotlivcům.