- DSM‑5 reordenó categorías, afinó criterios y dejó atrás el sistema multiaxial.
- DSM‑5‑TR añade duelo prolongado, nuevos códigos y lenguaje inclusivo.
- Mayor énfasis en factores socioculturales, especificadores y codificación CIE‑10‑CM.
El DSM es el gran mapa de referencia clínica para la salud mental moderna, y su quinta edición, junto con el texto revisado, han marcado un antes y un después en la práctica clínica. Con el DSM‑5 (2013) y el DSM‑5‑TR (texto revisado), la APA refinó criterios, reorganizó categorías y actualizó el lenguaje para alinear el diagnóstico con la evidencia y la realidad sociocultural.
Lejos de ser un documento estático, el manual ha ido incorporando cambios sustanciales desde el DSM‑IV‑TR. Del abandono del sistema multiaxial a la inclusión del trastorno de duelo prolongado en el DSM‑5‑TR, el objetivo ha sido afinar la precisión diagnóstica y facilitar un uso más claro por parte de clínicos e investigadores.
¿Qué es el DSM‑5 y para qué sirve?
El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales es una guía elaborada por la Asociación Americana de Psiquiatría que define criterios y códigos para identificar, clasificar y comunicar trastornos mentales entre profesionales. En Estados Unidos constituye la autoridad de referencia para diagnóstico, práctica clínica, seguros y ámbito forense.
Publicada el 18 de mayo de 2013, la quinta edición sustituyó al DSM‑IV‑TR (2000) e inauguró la numeración arábiga (DSM‑5 en vez de V), además de concebirse como “documento vivo” para facilitar revisiones ulteriores como la del DSM‑5‑TR.
La estructura del DSM‑5 se organiza en tres grandes bloques: Sección I (Fundamentos y uso), Sección II (Criterios y códigos) y Sección III (Medidas y modelos emergentes). Incluye pautas para uso clínico y forense, propuestas alternativas (p. ej., conceptualización de personalidad), medidas dimensionales y formulación cultural.
Principales grupos diagnósticos del DSM‑5
El manual agrupa los trastornos por desarrollo, sintomatología y curso clínico. Los grandes apartados incluyen tanto patologías del neurodesarrollo como cuadros afectivos, psicóticos, de ansiedad y mucho más:
- Trastornos del neurodesarrollo.
- Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
- Trastorno bipolar y trastornos relacionados.
- Trastornos depresivos.
- Trastornos de ansiedad.
- Trastorno obsesivo‑compulsivo y trastornos relacionados.
- Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés.
- Trastornos disociativos.
- Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados.
- Trastornos de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos.
- Trastornos de la excreción.
- Trastornos del sueño‑vigilia.
- Disfunciones sexuales.
- Disforia de género.
- Trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta.
- Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos.
- Trastornos neurocognitivos.
- Trastornos de la personalidad.
- Trastornos parafílicos.
- Otros trastornos mentales y otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica.
Del DSM‑IV‑TR al DSM‑5: cambios clave por dominios
Las modificaciones de 2013 no fueron meramente cosméticas. Hubo reubicaciones, renombres, nuevos especificadores y ajustes de criterios que afectan a numerosas categorías.
Neurodesarrollo y comunicación
El término “retraso mental” dio paso a discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual). En la comunicación, el trastorno fonológico y la tartamudez se integraron en los trastornos de la comunicación (lenguaje, sonidos del habla, fluidez de inicio en la infancia y un nuevo trastorno de comunicación social o pragmático). Se incorporó una subcategoría de trastornos motores (coordinación, movimientos estereotipados y tics como Tourette).
En el espectro autista, el síndrome de Asperger, el trastorno desintegrativo infantil y el TGD‑NE se unificaron bajo los trastornos del espectro del autismo, enfatizando una visión dimensional de síntomas.
Espectro de esquizofrenia y trastornos psicóticos
Se suprimieron todos los subtipos de la esquizofrenia (paranoide, desorganizada, catatónica, indiferenciada y residual) por su baja utilidad clínica. En el trastorno esquizoafectivo se exige al menos un episodio mayor del estado de ánimo y que el criterio A de esquizofrenia se cumpla la mayor parte del tiempo.
Hubo revisión del trastorno delirante y absorción del trastorno delirante compartido. La catatonia pasó a requerir 3 de 12 signos psicomotores y puede operar como especificador en depresivos, bipolares y psicóticos, o deberse a otra condición médica.
Bipolaridad y trastornos depresivos
Se añadió el especificador “con síntomas mixtos” en bipolares I, II, no especificado y en depresivo mayor. También se introdujo el uso de síntomas ansiosos como especificador en bipolar y depresivo.
En depresivos, se eliminó la exclusión por duelo del DSM‑IV, se incorporó el trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo para menores de 18, el trastorno disfórico premenstrual se oficializó y distimia pasó a trastorno depresivo persistente.
Trastornos de ansiedad
Se retiró el requisito de que la persona reconozca el miedo como excesivo; la duración mínima de seis meses se aplica ahora a todas las edades. El ataque de pánico se convirtió en especificador transversal.
Se separaron trastorno de pánico y agorafobia, y los subtipos de fobias pasaron a especificadores. En ansiedad social, “generalizada” cambió a “solo actuación”. Ansiedad por separación y mutismo selectivo se reclasificaron como trastornos de ansiedad.
TOC y trastornos relacionados
Se creó un capítulo específico que incluye TOC, acumulación, excoriación, cuadros inducidos por sustancias/medicamentos y debidos a otra afección médica. La tricotilomanía se trasladó aquí desde los trastornos del control de impulsos.
El trastorno dismórfico corporal incorporó conductas repetitivas/actos mentales y especificadores de introspección (buena, pobre, ausente/con creencias delirantes). Se definieron otros TOC y relacionados especificados y no especificados.
Trauma y factores de estrés
El TEPT cambió de 3 a 4 grupos de criterios, con criterios específicos para niños ≤6 años. El criterio A se ajustó y se suprimió el A2 (respuesta emocional subjetiva) por baja validez predictiva.
Se separaron el trastorno reactivo del apego y el de relación social desinhibida. Los trastornos de adaptación se reconceptualizaron como síndromes de respuesta al estrés.
Disociativos
El trastorno de despersonalización pasó a despersonalización/desrealización y la fuga disociativa se convirtió en especificador de amnesia. En trastorno de identidad disociativo se ampliaron criterios para fenómenos de posesión y síntomas neurológicos funcionales, y se explicitó la observabilidad de las transiciones de identidad.
Síntomas somáticos y relacionados
Los antiguos somatomorfos se renombraron a síntomas somáticos y trastornos relacionados. La somatización y el somatomorfo indiferenciado se fusionaron en trastorno de síntomas somáticos, más centrado en síntomas positivos y cogniciones/afectos/conductas asociados.
Se añadió factores psicológicos que influyen en otras afecciones médicas y se ajustaron criterios de trastorno de conversión. El dolor crónico puede diagnosticarse dentro de estos marcos o como trastorno de adaptación.
Alimentación y de la ingesta
Se pueden diagnosticar pica y rumiación a cualquier edad. El trastorno por atracones se oficializó, y cambió la frecuencia requerida en bulimia y atracones a ≥1/semana durante 3 meses.
En anorexia nerviosa se eliminó el requisito de amenorrea. El “trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia/niñez” pasó a evitación/restricción de la ingesta con criterios más amplios.
Excreción y otros cambios de clasificación
En algunos apartados no hubo cambios sustantivos, pero antiguos “de inicio en la infancia/niñez/adolescencia” se reordenaron, quedando varios como categorías autónomas en el DSM‑5.
Sueño‑vigilia
Desaparecieron los “trastornos del sueño debidos a trastorno mental” o “a enfermedad médica”. Insomnio primario se renombró a trastorno de insomnio; la narcolepsia se separó del resto de hipersomnias.
Se añadieron tres trastornos respiratorios del sueño (apnea/hipopnea obstructiva, apnea central e hipoventilación relacionada con el sueño). Se amplió ritmos circadianos (tipo fase avanzada, sueño‑vigilia irregular y no ajustado a 24 horas) y se eliminó el jet lag. El comportamiento del sueño REM y piernas inquietas ganaron entidad propia.
Disfunciones sexuales
Se crearon disfunciones específicas por sexo; en mujeres se unieron deseo y excitación en el trastorno del interés/excitación sexual femenino. La mayoría requieren ≈6 meses de duración y especificadores de gravedad precisos.
Se añadió el trastorno de dolor genito‑pélvico/penetración (fusiona dispareunia y vaginismo) y desapareció el trastorno por aversión al sexo. Se simplificaron especificadores a “de por vida/adquirido” y “generalizado/situacional”; se suprimieron subtipos por enfermedad médica o factores psicológicos/mixtos.
Disforia de género
Del “trastorno de identidad de género” se pasó a disforia de género, con criterios por etapas del desarrollo (niños, adolescentes y adultos) y sin subtipos por orientación sexual.
Se combinaron y reescribieron criterios para reflejar mejor la experiencia, buscando reducir estigmas y alinear el lenguaje con la literatura especializada.
Disruptivos, control de impulsos y conducta
Se integraron cuadros como negativista desafiante y de conducta; del control de impulsos llegaron explosivo intermitente, cleptomanía y piromanía. El antisocial se listó en este capítulo y también en personalidad.
En negativista desafiante se distinguen enfado/irritabilidad, actitud desafiante/discusiones y vengatividad, con notas de frecuencia y gravedad. En explosivo intermitente se permite el diagnóstico desde los 6 años sin arrebatos físicos, con nuevos criterios de frecuencia e impacto funcional/legal.
Sustancias y adicciones
Se unificaron abuso y dependencia en trastornos por consumo específicos por sustancia, con eliminación de “problemas legales recurrentes” y adición de deseo intenso (craving). La severidad pasó a depender del recuento de criterios.
Se añadieron tabaco y juego patológico (este último en el apartado de adicciones). Se incluyeron criterios para abstinencia de cannabis y cafeína, nuevos especificadores de remisión y desapareció el diagnóstico de polisustancias (ahora se especifica la(s) sustancia(s)).
Neurocognitivos
Las antiguas demencias y amnesias se redefinieron como trastornos neurocognitivos mayores y leves, con dominios cognitivos bien delimitados y criterios separados por etiología (incluidas formas inducidas por sustancias/medicación y no especificadas).
Personalidad
Los trastornos de personalidad se ubicaron en el mismo eje que el resto de trastornos y diagnósticos médicos, manteniendo los 10 tipos clásicos. Se subrayó el debate entre modelos categoriales vs. dimensionales por heterogeneidad y solapamiento sintomático.
Parafílicos
El manual distingue entre parafilias (comportamientos) y trastornos parafílicos (cuando se cumplen criterios A y consecuencias negativas B). Se agregaron especificadores “en un entorno controlado” y “en remisión total”.
Uso clínico: cuándo se aplica, cómo se evalúa y qué esperar
El DSM se aplica para valorar síntomas y conductas en consultas de psicología y psiquiatría, con el fin de establecer diagnósticos precisos que orienten el tratamiento.
Durante la evaluación, el profesional sigue una guía clínica basada en el manual y combina entrevista, observación y, si procede, pruebas psicométricas. Busca información general (estilo de vida, contexto), analiza respuestas cognitivas y reacciones emocionales y detecta posibles alteraciones fisiológicas de base psicológica.
El proceso suele consistir en una entrevista en un entorno de confianza donde se exploran antecedentes, curso, factores de riesgo y funcionamiento. Tras la valoración inicial se formula un diagnóstico y se planifican los siguientes pasos terapéuticos.
Las entrevistas diagnósticas no implican riesgos para el paciente. Psicología y psiquiatría son las especialidades que más emplean el manual, con capacidad para discriminar síntomas de origen mental frente a causas médicas u otros factores.
Debate y críticas en torno al DSM‑5
La quinta edición fue objeto de críticas antes y después de su publicación. Se señaló que ciertas revisiones carecían de sustento empírico sólido, que la confiabilidad interjueces de varios diagnósticos era limitada, y que algunas secciones podían resultar confusas o contradictorias.
También generó preocupación la posible influencia de la industria farmacéutica y los conflictos de interés de parte de los colaboradores. Estas objeciones derivaron en peticiones formales de reforma firmadas por entidades de salud mental, alertando sobre el riesgo de medicalizar sin base suficiente categorías con impacto terapéutico.
DSM‑5‑TR: qué aporta el texto revisado
El DSM‑5‑TR no es una nueva edición, sino una revisión sistemática del texto publicada tras una década de evidencia acumulada desde 2013. Editado por más de doscientos expertos, actualiza estadísticas de prevalencia, curso, factores de riesgo, marcadores diagnósticos y características asociadas.
Introduce además una sección nueva de Introducción y Uso del Manual, decenas de actualizaciones de codificación (más de 50, adaptadas a CIE‑10‑CM) y un mayor énfasis en factores socioculturales, incluyendo la consideración de los efectos del racismo y la discriminación en la salud mental.
Actualización de criterios y nuevas entidades en el DSM‑5‑TR
Se revisaron en torno a 70 criterios diagnósticos para afinar la sensibilidad y especificidad clínicas, con atención a la variabilidad individual y a enfoques dimensionales en cuadros como depresión o bipolaridad.
El DSM‑5‑TR incorpora el trastorno de duelo prolongado, sustentado en evidencia y clínica acumulada: un dolor intenso y persistente (≥12 meses) con anhelo o preocupación casi diaria por el fallecido, que excede normas socioculturales y deteriora de forma significativa la vida cotidiana. No pretende patologizar el duelo normal, sino identificar casos que requieren intervención especializada.
También se añadieron códigos para conducta suicida y autolesiones no suicidas utilizables por cualquier profesional sin necesidad de diagnósticos adicionales, con el objetivo de registrar, monitorizar y prevenir riesgos de forma más clara.
Asimismo, se restauró el trastorno del estado de ánimo no especificado, útil cuando la presentación clínica no encaja plenamente con criterios de trastorno bipolar o depresivo, permitiendo ajustar el diagnóstico a casos complejos y personalizar tratamientos.
Terminología más inclusiva y precisa
El texto revisado profundiza en un lenguaje más respetuoso e inclusivo. Se consolidan cambios como “trastorno del desarrollo intelectual” (antes discapacidad intelectual) o “trastorno de síntomas neurológicos funcionales” (antes conversión), y en farmacología se prefiere “antipsicótico” o “agente bloqueador D2” en lugar de “neuroléptico”.
En disforia de género, se promueven términos sensibles a la cultura, nuevos especificadores que capturan matices de la experiencia trans y un reemplazo de expresiones: por ejemplo, “género experimentado” en vez de “género deseado”, o “procedimiento médico de afirmación de género” en lugar de “sexo cruzado”. También se prefiere hablar de “masculino/femenino asignado al nacer” para reconocer la complejidad de las trayectorias identitarias.
Diferencias entre DSM‑5‑TR y CIE‑10‑CM
Ambas herramientas comparten códigos compatibles, pero difieren en propósito y nivel de detalle. El DSM‑5‑TR prioriza criterios clínicos y guía de uso para práctica e investigación, con contenido adicional sobre prevalencia, curso y riesgo.
La CIE‑10‑CM (OMS) abarca todas las enfermedades con foco en estandarización global y estadística sanitaria. Sus descripciones son más concisas y orientadas a codificación y gestión administrativa. El DSM‑5‑TR adapta la codificación a un enfoque clínico más granular y refuerza la sensibilidad cultural y de género.
Edición, traducción y notas editoriales
La edición original del DSM‑5 se publicó en inglés el 18 de mayo de 2013 por la American Psychiatric Association, con 947 páginas y formato impreso y electrónico. La traducción al español apareció en 2014 (Editorial Médica Panamericana), y el texto revisado DSM‑5‑TR se editó en 2022, también disponible en español.
El manual se concibió como un recurso vivo, con iteraciones que integran nueva evidencia, cambios de codificación y mejoras de lenguaje para sostener la práctica clínica con rigor y actualidad.
Con este recorrido queda claro que el DSM actual ha evolucionado para casar la ciencia con la sensibilidad clínica y cultural: criterios más claros, terminología cuidada y herramientas de codificación al servicio de diagnósticos mejor fundamentados y tratamientos más ajustados a las personas.
